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Con el propósito de exponer las conclusiones de un interesante estudio que analizó las variables y la identificación de situaciones de riesgo, que pudieran significar eventuales errores en el proceso de medicación de pacientes, el equipo de Calidad y Seguridad del Paciente del Hospital San Agustín de La Ligua, liderado por la Dra. María Rosario Soto, presentó virtualmente ante el Ministerio de Salud, los resultados del estudio “Análisis de riesgos en la medicación”, desarrollado con el apoyo del Servicio de Salud Viña del Mar Quillota. Esta instancia se efectuó en el marco del Día Mundial de la Seguridad del Paciente que conmemora la Organización Mundial de la Salud y que durante este año se enfocó el mensaje “Medicación sin daño”.
Tras la presentación de este estudio desarrollado a nivel local, la Dra. María Rosario Soto, comentó que “en abril se realizó un trabajo en conjunto con el Servicio de Salud, buscando otras metodologías para aplicar en el análisis de riesgos. Se eligió una metodología proactiva, que nos permitiera identificar situaciones de riesgo para implementar medidas, antes que los eventos adversos ocurran. Así, se hizo un análisis interdisciplinario sobre el proceso de medicación, se identificaron posibles escenarios de riesgo y se instauraron actividades en las que nos encontramos trabajando.”. indicó.
Por su parte la Dra. Francisca Zapata, Directora del Hospital San Agustín de La Ligua, valoró el trabajo efectuado por la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente del centro asistencial, siendo el único de la red y la región, en exponer ante el Ministerio de Salud, “Nos llena de orgullo que nuestro equipo de Calidad haya presentado su trabajo ante el Ministerio de Salud. Esto nos permite mostrar la experiencia que se está realizando a nivel local y que cuenta con el apoyo del Servicio de Salud para su realización, de manera de ser un modelo para la red asistencial del país”, indicó la Directora del establecimiento.
Metodología del estudio y acciones de mejora
Para efectuar este estudio, primero se identifica la problemática del error de medicación como tema a analizar, para luego realizar un diagrama del proceso, desde la indicación médica de un fármaco, hasta su despacho por la Unidad de Farmacia, buscando identificar aquellos pasos que pudiesen constituir un posible riesgo. De cada posible riesgo, se identificaron causas, efectos y mecanismos de control, de esta manera, se calculó un índice de prioridad de riesgos que permitió definir un plan de trabajo en aquellos ítems que fueron priorizados, estableciendo acciones de mejora.
Estas acciones de mejora y reforzamiento de la seguridad se detallan a continuación: rotulación del carro de medicamentos, rotación de los TENS a cargo del trabajo clínico, confección de afiches con los “seis pasos correctos”: registro correcto; paciente correcto; medicamento correcto; dosis correcta; hora correcta y vía de administración correcta, y los “cuatro yo”: yo preparo; yo registro, yo administro y yo respondo, en la administración de medicamentos.
También considera la aplicación de un check list por parte del TENS que se encarga de la administración de los fármacos, la confección desde Farmacia de un listado de medicamentos de alto riesgo y refuerzo en el estamento médico, para eliminar las abreviaturas de las indicaciones en las recetas médicas.
